スタッフ登録

■ 連絡情報

フリガナ「必須」

氏名「必須」

生年月日「必須」

年齢

性別

現在、アクトスとのインストラクター契約（登録）はありますか？

社員番号

登録店舗名

郵便番号「必須」

ー

都道府県「必須」

市・区・郡 (町村) 「必須」

町名・番地「必須」

建物名・部屋番号

希望エリア

電話番号「必須」

自宅

ーー

携帯

ーー

Fax

ーー

E-mail「必須」

事業者登録番号

■ 資格・認定

資格や認定

認定機関名

■ 技能

運動

■ 指導経験

指導経験

依頼先・主指導内容

■ 銀行口座

銀行名「必須」

支店名「必須」

口座種類「必須」

口座番号「必須」

口座名義カナ「必須」

口座名義「必須」

『ご入力いただきました情報はヘルスサポートスタッフの管理のためにのみ利用させていただきます。』